健康管理师基础知识--第二章《临床医学基础知识》重点

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今天整理的是第二章临床医学基础知识的重点知识！

现代医学，根据其研究内容、服务对象、服务方式，分为基础医学、预防医学、临床医学。 临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，直接面对患者实施诊断和治疗的一组医学学科。

一、临床医学的学科分类和主要特征

现代临床医学的一个显著特征，是学科分科的不断细化，即专科化。 迄今已有的临床专业学科大体上有5中建立方式： ① 按治疗手段建立的学科,内外科,理疗学、放射治疗学、核医学、营养治疗学、心理治疗学等; ② 按治疗对象建立的学科,如妇产科学、儿科学，老年病学、围生医学、危重病医学、职业病学等。 ③ 按人体的系统或解剖部位建立的学科,如口腔科学、皮肤性病学、眼科学、神经病学、耳鼻咽喉科学等; ④ 按病种建立的学科,如结核病学、肿瘤血精神病学等; ⑤ 按诊断手段建立的学科,如病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学等。

二、临床医学的主要特征

① 临床医学研究和服务的对象是人：复杂性超过其他自然科学 ② 临床工作具有探索性：不可能在未知因素全部搞清楚后再去防治，只能探索性地最大限度缓解患者痛苦，挽救和延长患者的生命。 ③ 临床医学启动医学研究：对疾病的认识通常是从临床上先总结疾病表现规律，再进行基础研究 ④ 临床医学检验医学成果：离体研究成果不一定适用于整体或个体的情况，动物实验结果不能完全取代人体试验结果。

三、临床医学的发展趋势

①微观深入与宏观扩展 ②学科体系分化与综合 ③医学与高科技的结合日趋密切

四、循证医学

定义:应用最多的有关信息(最佳的证据),通过谨慎、明确和明智的确认和评估,做出医学决策的实践活动。 核心内容:医生对患者建议或实施任何诊断(如拍X线片)、治疗(如开某种降压药)或预防保健(如每年做一次妇科检查)措施,都要尽可能基于可靠的证据，证明这种措施确实对患者有益,并且尽可能有较好的成本-效益比. 目前公认最为可靠的证据是来自随机对照试验的证据 目前循证医学的代表性成果：大量“临床指南”的制订和实施

临床诊断包括： ①病因诊断 ②病理解剖诊断(病理形态诊断) ③病理生理诊断(功能诊断)

一、 问诊和病史采集

采集病史是医生诊治患者的第一步。 问诊内容主要包括： ① 患者一般情况 ② 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 ③ 现病史：此次患病后的全过程 ④ 既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 ⑤ 个人史和家族史 女性还应包括月经史和生育史。 症状，通常是指患者主观感受到不适或痛苦，或某些客观病态改变，广义的症状，也包括了一些体征。

二、 体格检查

体格检查，是指医师运用自己的感官，或借助于传统简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。 医师进行全面体格检查后对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断称为 检体诊断。 通过体格检查发现的客观改变即体征。 体格检查的基本方法：包括 ① 视诊 特殊部位的视诊需要借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。 ② 触诊 触诊的使用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊根据施加压力轻重，可分为浅部触诊法 和 深部触诊法。 ③ 叩诊 根据叩诊的目的和叩诊的手法不同，可分为直接叩诊发 和 间接叩诊法。 ④ 听诊 听诊中，目前主要采用间接听诊法，即用听诊器进行听诊。

三、 实验诊断

• 1 临床实验室检查的主要内容： (1)血液学检验 血液一般检测包括：

  ①血液细胞成分的常规检测 ②网织红细胞检测 ③红细胞沉降率检测

(2)体液与排泄物检验 尿液一般检测包括：

①一般性状检测 ②化学检测 ③尿沉渣(显微镜)检测

(3)生化学检验 肝功能检测： 肾功能检测：

①肾小球滤过功能，如血清肌酐与血尿素氮测定 ②肾小管重吸收、酸化等功能

(4)免疫学检验 单独发现肿瘤标志物升高，不能作为肿瘤诊断的依据。 (5)病原学检验 评价检验项目临床价值的指标有：诊断灵敏度、诊断特异性、诊断准确度 临床遗传学检查、临床脱落细胞学检查等，一般也包括在实验室检查范围内。

• 2 实验诊断的临床应用和评价 评价检验项目临床价值的指标有：

  ①诊断灵敏度 ②诊断特异性 ③诊断准确度

• 3 实验诊断的参考值范围的确定 参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生，所有抽样组测得的平均值加减两个标准差即为参考范围。

四、 医学影像检查

临床常用的医学影像检查有：

①X线检查 ②超声成像 ③CT成像 ④磁共振MRI成像

• 1 X线成像

X线片可获得永久性图像记录，是目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病的首选影像学检查方法。 缺点：①X线检查是一种有射线的检查方法②对于组织密度差小的器官组织较难分辨③部分造影检查为有创性。 (1)检查方法： ①按照X线检查手段不同分为普通检查和造影检查 两种。 普通检查为不引入造影剂的一般性透视或拍片检查， 造影检查为将造影剂引入体内的腔、隙、管、道内的检查。引入到器官或组织内的造影剂，按照与正常组织器官的密度比较，分为高密度造影剂 和 低密度造影剂。

② 按照成像方式不同 分为 透视检查 和摄影检查。 透视检查简单易行，但透视缺乏永久性图像记录，荧光屏亮度较差，对于组织器官的密度、厚度差较小或过大的部位如头颅、骨盆不宜透视。 摄影检查是目前最常用的检查方法，可永久性记录，图像清晰 对比度好。缺点是只能得到一个方向的重叠图像，不能动态观察。

(2)数字X线成像和数字减影血管造型 (3)疾病的 X 线图像表现: ① 大小改变，如心影增大
②位置改变 ，如关节脱位
③形态改变，如各种呼吸系统,循环系统,消化系统,泌尿生殖系统、骨骼关节系统等的发育异常。炎症,肿瘤,外伤等都产生形态结构变化 ④轮廓改变，如心脏病、心包病变、骨关节疾病的诊断依靠这些器官外形轮廓的变化 ⑤ 密度改变，如肺内渗出，肿瘤致肺内异常密度增高，骨骼炎症、肿瘤致骨骼密度降低或破坏。 ⑥功能改变 如某些疾病发生功能变化，如心包积液 心脏搏动减弱或消失等。

• 2 CT检查

(1)CT 检查的优缺点 优点:CT 图像为人体组织断面像,其密度分辨率明显优于 X线检查图像,能良好地显示人体内各部位的器官结构,除发现形态改变外,还能检查组织的密度变化, 扩大了影像学的检查范围。 缺点:CT 检查是有射线的检查方法,较难发现器官组织结构的功能变化,个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查;因成像野的限制,不宜检查四肢小关节,难以显示空腔器官的黏膜变化;做强化扫描时有造影剂的不良反应存在。 (2)CT 的检查方法：按照CT检查时造影剂的应用与否，可将CT检查分为①平扫②造影强化扫描③造影扫描 三种 (3)CT特殊检查技术

• 3 超声成像

超声是指振动频率在20 000次/秒(Hz,赫兹)以上，超过人耳听觉阈值上限的声波。 超声检查 是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性间的相互作用，获取信息并处理后，形成图形、曲线或其他数据，以诊断疾病。 （1）超声诊断的种类： ①超声示波诊断法：即A型超声诊断法 ②二维超声显像诊断法：即B型超声诊断法 ③超声光点扫描法：即M型超声诊断法 ④多普勒超声诊法：即D型超声诊断法

（2）超声图像特点 根据不同组织的声阻抗及其均质性，可将人体组织器官分成四种声学类型。 下图为人体组织器官声学类型。

类型	临床意义	二维超声表现
无回声型	尿、胆汁、血液、胸水、腹水及心包积液、羊水等	液性暗区
低回声型	肝、脾、心肌	均匀细小中等强度的光点
强回声型	心内膜、心瓣膜、肾包膜、胆囊壁等	较强的密集光点回声
含气型	肺、胃肠道等	强反射，界面后方的组织结构不能显示
（3）超声检查的主要用途

① 检测实质性脏器的大小、形态及物理特性。 ② 检测某些囊性器官(如胆囊、胆道、膀胱和胃等)的形态、走向及功能形态。 ③ 检测心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血流动力学状态。包括对各种先天性、后天性心脏病、血管畸形及闭塞性血管病变的诊断。 ④ 检测脏器内各种占位性病变的物理特性。根据占位性病变的声学分类，鉴别占位病变的实质性、囊性、还是囊实混合性，部分还可鉴别良、恶性。 ⑤ 检测积液（如胸腔积液、心包积液、胆囊积液、肾盂积液及脓肿等）的存在与否,以及对积液量的多少作出估计 ⑥ 产科可确定妊娠,判断胎位、胎儿数量;确定胎龄,评价胎儿生长发育情况;发现胎儿畸形;评定胎儿生理功能等。超声引导下还可对羊水、脐血、胎儿组织取样做染色体等实验室检查，或对胎儿进行宫内治疗。 ⑦ 在超声引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检,或进行某些引流及药物注入治疗。

• 4 磁共振成像(MRI)

(1)检查方法：按照MRI检查时造影剂使用与否分为平扫和强化扫描两种。 (2)磁共振成像(MRI)图像的优缺点 优点:

MRI 图像无射线损害； 通过梯度场和射频场的更换可完成矢状、冠状、横切 斜切等多轴成像； 图像不受人体正常组织的干扰，不像 CT 有骨骼等干扰伪影； MRI 强化扫描使用钆造影剂,无不良反应。

缺点:

MRI 成像检查时间较长,快速成像方法5分钟以下； 因患者置于磁体内有恐惧感，现已改为宽入口短磁体； 因成像线圈和成像野的限制,小关节小部位的成像开展不普及； 机器昂贵,运行费用高,检查费用高。

五、 其他临床辅助检查

• 1 心电图(EGG)检查 ① 心电图(EGG)概念:是利用心电图机从体表记录心脏每一次心动周期所产生电活动变化的曲线图形。 ② 检查的临床应用：心电图除主要用于心脏疾病的诊断外，也广泛应用于各种危重患者的抢救、于术麻醉、药物作用 和电解质紊乱的监测、航天、登山运动员的心电监测等。 对各种心律失常和心脏传导障碍的诊断分析具有肯定价值。 特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗塞的可靠而实用的方法。 对房室肥大、心肌受损和心肌缺血的诊断有帮助。 ③ 心电图EGG的局限性：对瓣膜活动、心音变化、心肌功能状态等，心电图不能提供直接判断。

• 2 核医学检查 核医学是一门利用开放型放射性核素诊断和治疗疾病的学科。 核医学诊断方法按放射性核素是否引入受检者体内分为 体外检查法 和 体内检查法。体内检查法根据最后是否成像又分为显像和非显像两种。

• 3 内镜检查 （1）内镜是一种光学仪器，由体外经过人体自然腔道送入体内，对体内疾病进行检查。 （2）内镜按照出现顺序分为：硬式内镜、可曲式内镜、纤维内镜、电子内镜。 （3）内镜检查的临床应用：借助内镜可直接观察到脏器内腔病变,确定其部位、范围,并可进行照相、活检及进行某些治疗。在诊断上，内镜应用最广者是消化道和支气管的检查。

①上消化道内镜检查:包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，称为胃镜检查 ②下消化道内镜检查:包括乙状结肠镜、结肠镜、小肠镜检查，以结肠镜应用较多。 ③纤维支气管镜（简称纤支镜）:是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一。管径细 可弯曲，易插入段支气管和亚段支气管，可在直视下作活检或刷检，亦可作支气管灌洗和支气管肺泡灌洗，行细胞学或液性成分检查，并可摄影或录像作为科研或教学资料，已成为支气管、肺、胸腔疾病诊断、治疗和抢救上的一项重要手段。

一、 药物治疗

（1）药物不良反应 指的是所有不符合用药目的并为患者带来不适或痛苦的有害反应。 （2）药物选择原则： ①根据疾病的严重程度选择用药 ②根据药物药动学和药效学的特点选择药物 ③根据患者的个体差异来选择用药 ④根据药物的价格或效应来选择用药

（3）合理用药： ①要做到合理用药，首先要明确疾病的诊断，有选择性地用药 ②其次，初步确定使用哪一类药物后，要根据所选药物的药效动力学和药代动力学的特点制订合适的剂量、给药途径、疗程等。 ③要考虑可能出现的药物不良反应，最好达到个体化给药。 ④联合用药时要了解药物之间的相互作用。

药源性疾病概念：是由于用药引起的人体功能或组织结构的损害，并具有相应临床经过的疾病，它是医源性疾病的重要组成部分之一。多数药源性疾病是由药物滥用和选药不当引起的。 药源性疾病分类： ① 甲型：量效关系密切，可预测，发生率高但死亡率较低； ② 乙型：量效关系不密切,与人体的特异体质有关。难以预测,发生率低死亡率高，主要包括变态反应 ③ 长期用药致病型：例如长期用地西泮类镇静催眠药者，停药后可出现焦虑；抗高血压药物可乐定突然停用，血压升高。 ④ 药后效应型：包括药物应用后导致的恶性肿瘤和生殖毒性的发生，如抗生育、致畸或通过母乳对婴儿引起的畸过敏反应。这些药物包括性激素类、某些免疫抑制剂、某些抗生素等。 （4）抗生素的合理用药 细菌对抗生素的耐药机制主要有以下几个方面： ①产生灭活酶使抗生素失活 ② 改变靶物质产生耐药性 ③降低抗生素在菌体内的积聚。

合理使用抗生素包括: 合理选药和合理给药两方面。

二、手术治疗

（1）手术是外科治疗中的重要环节，是指用各种器械和仪器对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等，以解除患者痛苦，达到治疗的目的，有时也作为检查、诊断的方法。 （2）外科手术的主要分类 外科手术根据专科可分为：骨科手术、泌尿外科手术、妇科手术、产科手术、脑外科手术、胸外科手术等 外科手术根据操作复杂程度分为：大手术、中等手术、小手术 外科手术根据急缓程度分为：急诊手术、限期手术、择期手术、肿瘤手术 外科手术根据远期的影响分为：根治性手术、姑息性手术 外科手术根据无菌程度分为：无菌手术、污染手术、感染手术 近几十年来，微创外科手术，如显微镜外科手术和内镜手术逐渐发展和普及，越来越多地取代了传统手术。 显微外科手术，即外科医生在手术显微镜下进行的各类手术。在耳鼻喉科及眼科的应用最早，在创伤与整形外科得到了很大的发展，近几年在泌尿外科、神经外科、心血管外科广泛应用。 腔镜手术是借助内镜进入人体体腔用肉眼直接观察进行手术或检查的方法，广泛用于胃肠外科、肝胆外科、血管外科、妇科，肿瘤外科、胸外科等各个专业疾病的诊断与治疗。优点是：创伤小 恢复快。

三、介入治疗

介入治疗的概念：介入治疗是指在医学影像或内镜的导向下,利用经皮穿刺和导管技术,通过药物,物理,化学等手段直接消除或减轻局部病变,从而达到治疗目的。具有微创、可重复性强、定位准确等特点。 目前介入治疗技术主要有： ①血管性介入技术 ②非血管性介入技术 ③内镜下的介入技术

四、放射治疗

放射治疗是利用放射线如放射性同位素产生的α、β、ɤ射线和各类X线治疗机或加速器产生的X线、电子束、质子束及其他粒子束等治疗疾病。 放射治疗是治疗肿瘤的常用方法之一。 放射线产生的生物效应有： ①直接损伤 ②间接损伤

放射治疗的副作用包括:

①血液系统主要表现为白细胞、血小板降低; ②胃肠系统表现为食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐 ③神经系统症状为乏力、 嗜睡或失眠等。

五、物理疗法

（1）物理疗法是应用自然界和人工的各种物理因子作用于机体，达到预防、治疗疾病和康复的方法。 （2）现代物理疗法方法很多，包括：电疗、超声治疗、磁疗、生物反馈、音乐电疗、光疗、冷热治疗、水疗、高压氧化疗法等。 （3）物理疗法的临床应用广泛用于:

① 各种炎症尤其是慢性炎症的恢复治疗; ② 各种神经系统疾病或损伤的恢复治疗; ③ 各种原因导致的肌肉损伤的治疗; ④ 术后并发症的治疗; ⑤ 有一些疗法如超声波扩大了原有的作用,成为外科手术工具。

理疗学中的光疗法一般是指利用人工光源辐射能防治疾病的方法。一般分为红外线、可见光、紫外线和激光4种疗法。

一、健康管理与临床医学的相互关系

① 临床医学是健康管理的学科基础 ② 健康管理是临床医学的学科延伸 ③健康管理与临床医学的融合并存

二、健康管理与临床医学的主要区别

①服务目的不同:健康管理以人的健康为中心,以维护和促进个体或群体身心健康为目的； 临床医学是以病人为中心，以提高治疗水平、缓解病人痛苦、促进疾病治愈或病情稳定为目的。 ②服务对象不同:健康管理服务的对象是健康人群,亚健康人群,慢性病风险人群和慢性病早期康复人群, 而临床医学服务的对象为患有各种疾病的人群. ③ 服务模式不同:健康管理服务的主要模式是全面检测,风险评估、有效干预和连续跟踪, 而临床医学服务的主要模式是通过病史采集、体格检查和辅助检查确定诊断后，采用药物,手术,介入、放射和物理疗法等技术和手段实施治疗。

三、临床医学在健康管理中的实际应用

① 临床医学诊断方法在健康管理中的应用：问诊、体格检查、实验室检查、辅助检查为健康管理信息采集提供了基本方法。 ② 临床医学非药物疗法在健康管理中的应用：如针灸、推拿、康复理疗以及营养治疗、运动疗法、心理干预等，这些方法为健康管理方案的制定和实施提供了更多的选择。 ③ 临床医学指南或共识的应用：临床医学疾病诊疗指南或共识为健康管理实施方法与路径提供了循证医学支持。 慢性病的各种诊疗指南或共识也为健康管理从业人员对院外慢性病人群实施健康管理提供了重要的参考和依据。 ④ 临床医学思维方法在健康管理中的应用

• 本文作者：猫佳
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